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我市医保支付改革的探索与思考

  医疗保险是社会保障体系的重要组成部分,承担着解决人民群众“病有所医”重要职责,是人民群众最关心最直接最现实的利益问题之一。我们选择医保改革的关键环节——医保支付,在全市范围内开展调查研究,总结我市改革基本成效,对存在的问题进行深入分析,探寻行之有效的途径和措施。

  一、主要实践及成效

  医保支付包括支付标准和支付办法,关联医院、患者和医保,三方互为依存,又相互博弈。在推进全民医保进程中,我市以改进支付方式为抓手,调整结算办法,引入谈判机制,推进复合式付费,对规范定点医疗服务行为,降低住院医疗费用,确保基金安全完整,实现医、患、保三方“共赢”,发挥了积极作用。

  (一)多方提标,建立多渠道保障机制。一是取消报销封顶线。将大额医疗费用补助资金与基本医保基金合并运行,取消统筹基金最高支付限额,在全省率先实行参保人员报销不封顶。二是实行二次补偿。参保人员发生符合政策规定、年个人负担超过上年度居民年可支配收入以上部分的医疗费用,再次给予65%-80%的补偿。三是提高基层报销比例。在基层医疗机构发生的合规医疗费用,支付比例提高5%-10%。四是放活职工补充医保。只要是用于职工医疗支出并接受管理,补充医保资金全部由用人单位自主支配。五是扩大公务员医疗补助。将全额财政供养人员全部纳入公务员医疗补助范围,住院医疗费用经基本医保报销后,再按一定比例给予补助。目前,我市职工医保、城乡居民医保政策范围内医疗费用报销比例分别可达80%、65%左右,高于周边市州。

  (二)找准结点,建立可持续合作机制。按照医保相关规定,应由基金承担的医疗费用,由医保与医院按协议约定结算。经过医保与医院之间的反复协商沟通,并在实践中不断完善和改进,我市摸索出“总额控制、据实结算”模式,以上年度统筹基金收入为基数,先提取10%的综合风险金和10%的外诊等支出,剩余部分分成12份,作为每月定额,当月发生医疗费用在定额以内的,据实结算。同时,通过精细化管理,将医疗费用结算,与住院人次、均次费用、个人负担、服务质量“四挂钩”,使我市医保定点服务行为发生了三个变化:参保患者入院、检查不再审批,而是由医生说了算;经办机构从医院撤回负责审批的医管人员,将主要精力集中在医疗行为稽核和病历会审;医院在总额控制下有了自主调节医疗费用的空间,变被动管理为主动管理。目前,我市医保患者平均个人负担始终控制在职工20%、居民30%以内,医院的回款率达到90%以上,部分达到了95%。

  (三)探索包干,建立复合式付费机制。从2004年起,我市选择沙洋县开展单病种付费试点,探索复合式付费,就服务内容及费用标准与医院反复协商,以物价部门向社会公布的单病种限费标准为基数,结合该病种当年度平均医疗费用水平,就低确定一个双方均能接受的打包费用标准。单病种患者住院,不设起付线,直接由统筹基金按比例支付。如胆结石腹腔镜摘除手术,在一般医院所需费用为6-7千元左右,患者个人自付2-3千元左右,实行按单病种定额结算后,一、二、三级医院总费用分别被限制为3200元、4200元、4500元,患者个人自付最多也仅1000余元。目前,沙洋县已将单病种付费由30种扩大到131种,在降低医疗管理成本,控制医疗费用方面,取得了较好效果。

  (四)引入谈判,建立重症病兜底机制。从2006年起,我市引入谈判机制,建立重症疾病医疗费用兜底办法。血透参保患者就属于典型的大病患者,以所有血透患者定额包干治疗为砝码,通过公开竞价,分别与具备条件的医院协商谈判,将血透患者年均医疗费用由近5万元降低到3万元,个人按次承担40元,剩余部分全部由医保买单。目前,我市所属6个县市区共有血透患者近600人,均实行定额包干,血透费用保持了12年持平。这一作法已被人社部收录入基本医保医疗费用谈判典型案例。

  二、问题分析

  经过多年实践,我市医保支付改革取得了一定成效。但在引导合理就医、有效控费控药、提升服务能力等方面还存在不少瓶颈和短板。

  (一)群众获得感普遍“打折”。以职工医保为例,2000年我市个人缴费标准为300元,个人住院费用均次负担不足1000元,2017年个人最低缴费标准为2600元,而个人住院费用均次负担超过3000元。这17年里,缴费提升了8.6倍,支付比例也提高到了90%,已再无提升空间,扣除物价上涨因素后,患者实际负担不降反升,参保群众质疑不断。究其原因有三:一是医保目录滞后。当今社会,药品生产、医疗技术日新月异,而医保目录每5年作一轮增补,且由国家、省统一制定发布,严禁地方自主调整,导致大量新药品、新技术不能及时纳入医保支付。二是医疗信息不对称。患者缺乏医疗专业知识,无法也不可能准确把握自身病情,始终处于被动就医。三是医生诚信缺失。部分医务人员为满足一已私利,选择性使用目录外药品和检查,加重个人自费负担。

  (二)医疗费用高位“盘整”。由于政府投入不足,医疗机构大多实行市场化运营,自负盈亏,自主发展。也正因如此,各个医疗机构竞相扩展,把争病人、抓收入放在首位,层层下目标,人人定任务,导致医疗费用长期居高不下。统计荆门中心城区三家三甲医院的医疗费用情况,每年增幅均在35%以上,而我市医保基金收入年均增幅约为8%,已严重倒挂,对医保可持续发展形成了严峻考验。

  (三)杠杆功能遭遇“对冲”。医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照我市制度设计,医院等级越高,支付比例越低,医院等级越低,支付越高,以此引导“小病在基层、大病进医院、康复回社区”。调查了解到,我市80%左右的病人集中在少数的几家三甲医院,常年人满为患,导致90%的医保基金流向了大医院,而社区医院门可罗雀,日常运行难以维持。

  (四)保障方式饱受“诟病”。为保障部分需长期治疗但又无须住院的慢性病患者的门诊医疗,我市建立了慢性病门诊补助办法,对高血压、糖尿病等慢性病门诊费用,由医保基金按月定额支付,并制定相应的准入标准,实行“吊桥式”管理,符合一个纳入一个。在实际操作中,因缺乏退出机制,慢性病群体越来越庞大,逐步成为了医保基金的一项刚性支出。由于定额实行一刀切,部分患者因病情严重,定额不足,埋怨待遇偏低,还有部分患者病情较轻,定额相对宽裕,违规将药品串换成生活用品,导致慢性病补助逐步演变为一种小额福利。

  三、几点思考

  2017年6月,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),把医保支付改革提升到国家决策,全面推行以按病付费为主的多元复合式医保支付方式。结合工作实际,我市应当在五方面重点突破。

  (一)依托“专业人”,创新谈判机制。考虑现行医保经办机构管理体制相对固化,专家型的医疗管理人才非常缺乏,与医疗技术日新月异已格格不入,导致在医保谈判中,经办机构已明显处于劣势。对此,我们要创新谈判思路,发挥商业保险公司等第三方所拥有的医疗专家团队和精算能力优势,委托“专业人”代表医保开展按病种付费谈判,确保真正将费用降下来。

  (二)破除“篱笆墙”,变被动为主动。打破医保目录限制,医疗费用按病种包干,将病种一次住院诊疗过程中,所涉及的药品费、检查费、治疗费、诊疗费、手术费、一次性医用耗材费、床位费等医疗费用,以及院内、院外的会诊费用,医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用,与医院谈判确定具体额度,全部纳入医保支付,实现按项目累计“被动”付费,向按病种包干“主动”付费转变,不再设立医保自费项目。

  (三)绑定“服务方”,倒逼医院控费。对按病种付费结算的病例,医院可根据参保患者病情和临床治疗需要,采取相应的诊治手段,所发生的费用超过包干标准时,超过部分由医院承担,低于包干标准时,则由医院结余留用,形成医疗费用由患者、医保、医院三方分担机制,倒逼医院主动控制医疗费用,自动把居高不下的医疗费用降下来。

  (四)借力“签约牌”,引导基层首诊。鼓励参保人员与家庭医生签定服务协议,并将签约服务费用纳入医保基金支付范围。每个人为自己选择一个“私人医生”,专门负责日常保健和健康咨询。参保人员因病就医,先经签约医生首诊,提出治疗建议,实行“全天侯、全过程”贴身服务,推动以“基层首诊为核心”的分级诊疗模式走向成熟、走向定型,最大化发挥医保基金效用。

  (五)打好“组合拳”,放大保障绩效。针对不同医疗服务特点,实行医保支付分类改革。对住院医疗服务,主要按病种付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合,推动慢性病定额补助逐步“退市合并”;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。通过这些医保支付“组合拳”,为每一个参保人员提供精准保障,尽可能放大保障绩效。

  (作者系市人力资源和社会保障局局长)

责任编辑:刘正媛 作者:李本全
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